佐久市立野沢小学校保健様式集

保健関係各種様式ダウンロード

インフルエンザ治療報告書	インフルエンザが治癒し、登校するときは「治癒報告書」を保護者が記入し、登校初日にこの紙を学級担任に提出してください。
新型コロナウィルス治療報告書	新型コロナウィルスが治癒し、登校するときは「治癒報告書」を保護者が記入し、登校初日にこの紙を学級担任に提出してください。
出席停止登校許可証（医師記入形式）	学校保健安全法による病気にかかった場合は、出席停止となります。治癒したら受診し、医師にこの登校許可証を記入していただき、登校初日にこの紙を学級担任に提出してください。
出席停止登校許可証（保護者記入形式）	学校保健安全法による病気にかかった場合は、出席停止となります。必ず受診して学校を休む期間を医師に確認してください。医師より治癒確認の受診指示がない場合は、登校可能日の指示を医師から受けて、この登校許可証に保護者が記入をして、登校初日にこの紙を学級担任に提出してください。 ※インフルエンザ、新型コロナウイルスの登校許可証は本来医師が記入するものです。保護者記入形式で対応するのは新型コロナウイルス流行期間中の暫定処置です。
医療等の状況(病院用)	独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付金の支払い請求に使うものです。この医療等の状況は、医師、歯科医師による保険適用の治療費の請求に使用するものです。自費の治療費は請求対象外です。保険適用の治療で初診から治癒までの医療費総額が500点(5,000円）以上の場合が請求対象です。
医療等の状況(接骨院用)	独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付金の支払い請求に使うものです。この医療等の状況は、柔道整復師から施術を受けた保険適用の治療費の請求に使用するものです。自費の治療費は請求対象外です。
調剤報酬明細書(薬局用)	独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付金の支払い請求に使うものです。保険適用の調剤費の請求に使用するものです。
治療用装具明細書	独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付金の支払い請求に使うものです。治療用装具についてはこの様式の他に、その制作の装具制作会社、医療機材店又は医療機関の領収書の写の貼付が必要となります。
高額療養状況の届	独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付金の支払い請求に使うものです。１か月の医療費の単位療養費の額が 7,000 点（70,000円）以上となった場合にはこちらも提出してください。
学校生活管理指導表	学校における日常の取り組み及び緊急時の対応に使用します。給食でアレルギー対応食の提供を受けている人は、1回/年この指導表を提出してもらいます。（アレルギー対応食を実施する場合は、この他にも提出する用紙があります。）

事務室より

サンプル	ここに説明など入れて下さい。サンプルテキスト。
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